保険報告状況(必須)

保険会社に事故報告済み保険会社に未報告

リペアの種類(必須)

※単体の場合は一つ、複数の場合は該当する箇所を全てチェックして下さい。
フローリング建具・扉の穴窓枠壁クロス玄関ドアカウンター洗面台システムキッチンユニットバスその他　　

傷の状況(必須)

例：フライパンを落としてしまいフローリングに５mmぐらいの凹みができてしまった。

物件の種類(必須)

工事物件賃貸物件所有物件(所有物）

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工事物件の場合
急ぎいつまでに工事したいか

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賃貸物件の場合
管理会社に連絡は、されてますか？YESNO
住んでいる年数　　年
築年数は何年ですか年

---

所有物件の場合
築年数は何年ですか年

以下のサンプル画像を参考にし、傷の状況の画像を添付してください。
写真をお送りいただくとより正確なお見積りのご案内が可能になります。

• 【遠目】
• 【中目】
• 【近目】

写真の添付(必須)

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補修金額は把握していますか？(必須)

YES(大体把握している)NO(全く検討もつかない)

価格公開施工例を見る→

ご予算(必須)

未定6万程度10万程度20万程度30万程度40万程度50万程度60万程度70万程度80万程度90万程度100万程度

加入している保険(必須)

東京日動海上損保ジャパン日本興亜三井住友海上あいおいニッセイ同和損保ソニー損保SBI損保全労災JA共済県民共済セコム損害保険富士火災朝日火災大同火災AIG損保セゾン自動車火災保険チャブ保険楽天損保共栄火災日新火災その他

免責金額(必須)

---1万円2万円3万円4万円5万円6万円7万円8万円9万円10万円それ以上
[それ以上]を選択した方は金額をご入力ください
万円

確認のチェック(必須)

下記のご了承お願いいたします

1、保険金が下りた場合、ハウスリペアコンビニで工事をさせて頂きます。
2、保険を使う場合、相見積もり禁止とさせて頂きます。
3、保険会社より保険が下りた際にご自宅に送られてくる通知を、ご提示頂きます。
4、保険申請箇所の金額が減額された場合、お客様に不足額を補填して頂く事があります。
5、保険対象外の箇所は、別途お支払いいただくことになります。
6、保険が下りたのにも関わらず、工事をされない場合は下りた額の35％をお支払い頂きます。

電話連絡の日時(必須)

※必ず電話にて確認が必須です。電話での対応ができない方は保険のお見積もりは致しかねます。
電話希望日時1： 例：2022年5月10日 21時頃
電話希望日時2： 例：2022年5月11日 21時頃
電話希望日時3： 例：2022年5月12日 21時頃

作業希望日(必須)

保険が降りる前に立替えて作業を希望保険が降りて振込確認後に作業を希望

駐車場有無(必須)

有り無し（実費、有料駐車場に同行してもらい、お支払い）無し（請求時込み、近郊１日料金、千円単位の切り上げ金額をお支払い）

区分(必須)

業者個人

依頼は初回ですか？(必須)

初回リピート

会社名or個人名(必須)

作業場所住所(必須)

郵便番号※郵便番号を入力すると、住所が自動入力されます。
都道府県
市区町村
番地など

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